ASOCIADO A S.L.C.S. (versión en .doc, para descargar)

Formulario de inscripción en el III Congreso Latina de Comunicación Social (enviar por correo electrónico a matricula-congreso@revistalatinacs.org

con copia a jpablos@ull.es, juanma140148@hotmail.com

Don / Doña
de la Universidad
con residencia en
código postal
calle / avenida / plaza
número
correo electrónico: @

en calidad de [ xxxxx ] profesor o ponente asociado a SLCS

con ponencia aceptada con el número: ________

ABONA a Sociedad Latina de Comunicación Social la matrícula para su asistencia y participación en el IiI Congreso Latina de Comunicación Social (La Laguna, 5, 7 y 9 de diciembre de 2011):

[_____] mediante ingreso en ventanilla, a nombre de Sociedad Latina de Comunicación Social (CIF: G38983789) y concepto "congreso diciembre", en la cuenta corriente 2077-0780-10-3100 345 958 de Bancaja, calle Obispo Rey Redondo, 27 - 38201 La Laguna (Tenerife) (Lista de oficinas de Bancaja). (códigos para transferenias internacionales: IBAN: ES92-2077-0780-10-3100 345 958 + BIC - SWIFT: C V A L E S V V X X X)

Ingreso efectuado en la oficina __________ de Bancaja, a las _______(hora, que aparece en el resguatrdo)

[_____] por transferencia desde _________________________ (nombre banco o caja desde dnde se hace) a nombre de Sociedad Latina de Comunicación Social.

[_____] mediante PayPal [a la cuenta <adhesion-sociedad@revistalatinacs.org>]

[_____] hará el pago en persona en la secretaría técnica del congreso y solicita ser inscrito en la lista de congresistas..

(Almuerzos de los días 5, 7 y 9 incluidos) (Un máximo de 2 ponencias por persona, si las dos no sin individuales. * No computa la participación en la mesa de metodologías.)

[_____] Soy el asociado número _______ de Sociedad Latina de Comunicación Social

Tipo de matrícula

[____] desde el 1 hasta el 30 de noviembre: 90 € (con cuota anual de 2012 incluida, 115 €)

[____] (con dos ponencias, 100 € -125 €)

[____] desde el 1 de diciembre hasta el congreso: 100 € (con cuota anual de 2012 incluida, 125 €)

[____] (con dos ponencias, 110 € -135 €)

 

[_____] Aunque abono también la matrícula, deseo que no aparezca ese concepto en el recibo o factura que reciba.

Datos para la confección del diploma y recibo de pago:

El firmante,
de la Universidad
es el autor o autora de la ponencia titulada"xxx"

Hace contar que en la acreditación personal se le puede poner el diminutivo familiar de xxx

Desea que el recibo de pago se haga:

[ ] a su nombre

[ ] a nombre de la institución:

- dirección:

- CIF:

En xx, a xx de xx de 2011 Copiar y enviar por correo electrónico a matricula-congreso@revistalatinacs.org, con copia a jpablos@ull.es y a juanma140148@hotmail.com